Les soins courants : Remboursement des consultations et des médicaments
Les consultations des médecins généralistes ou de spécialistes, les actes de radiologie, de biologie, les actes et soins effectués par des auxiliaires médicaux (kinésithérapeute), les médicaments entrent dans la catégorie des soins courants. Tous ces soins ne sont pourtant pas remboursés selon au même conditions par la sécurité sociale.
Sommaire
1-Consultation et visite d'un médecin généraliste
Depuis le 1er mai 2017, le tarif d’une consultation de médecin généraliste (secteur 1) sans dépassement d’honoraires est de 25 € contre 23 € auparavant.
La consultation de base des médecins de secteur 2 (tarif libre) ayant signé un contrat destiné à limiter leurs dépassements d’honoraires (contrat DPTAM) est passée de 28 € à 30 €.
La répartition entre la part remboursée par l’Assurance Maladie obligatoire (70 %) et la part remboursée par la mutuelle complémentaire santé (30 %) est restée inchangée. Pour les personnes ayant un contrat mutuelle, le seul reste à charge est la franchise (participation forfaitaire) de 1 € due par le patient.
2-Consultation et visite d'un spécialiste
La consultation de base des médecins de secteur 2 (honoraire libre mais modérés) ayant signé un contrat destiné à limiter leurs dépassements d’honoraires (contrat DPTAM) est passée de 28 € à 30 €.
La répartition entre la part remboursée par l’Assurance Maladie obligatoire et la part remboursée par la complémentaire santé restée inchangée reste identique à celle d’une consultation d’un médecin généraliste. La franchise de 1 € est toujours due par le patient. Les dépassements d’honoraires pourront faire l’objet d’une prise en charge partielle ou intégrale par votre mutuelle en fonction du niveau de garanties souscrit.
De plus en fonction du type de consultation et de leur complexité, de nouveaux tarifs ont été instaurés ou augmentés pour répondre aux différents besoins des patients et prendre en compte les pratiques des médecins. Le prix d’un consultation complexe chez un spécialiste s’élève à 46 € et une consultation très complexe s’élève à 60 €.
D’autre part il est important de respecter le parcours de soins avant de consulter un spécialiste. On entend par respect du parcours de soins, le fait de consulter son médecin généraliste qui vous adressera ensuite chez un spécialiste. Si le parcours de soins n’est pas respecté, la remboursement de la sécurité sociale sera seulement de 30% contre 70% si vous le respectez.
Pour conclure, comme pour les consultations de généraliste le seul reste à charge est la franchise (participation forfaitaire) de 1 € due par le patient et les éventuels dépassements d’honoraires.
Cas particulier les médecins spécialistes en secteur 3. Ils sont dit hors convention et ne sont pas remboursés par votre caisse d’assurance maladie. Ils fixent librement le montant de leur consultation.
3-Les affections longues durée ou ALD
Vous êtes atteint d’une affection de longue durée (ALD) qui nécessite un suivi médical régulier et un traitement prolongé et coûteux ? Certaines ALD ouvrent droit à la prise en charge à 100 % des soins liés à la pathologie. Pour pouvoir en bénéficier, votre médecin traitant doit rédiger un protocole de soins, qui mentionne notamment les traitements nécessaires.
4-Médicaments
Le médicament doit être prescrit par un professionnel de santé pour pouvoir donner lieu à un remboursement. La prescription doit être obligatoirement faite sur une ordonnance conformément à la réglementation.
Les médicaments ont un taux de remboursement différent en fonction de leur Service Médical Rendu (SMR):
- Médicaments irremplaçables pour les affections graves et invalidantes remboursés à 100%
- Médicaments à SMR majeur ou important remboursés à 65%
- Médicaments à SMR modéré remboursés à 30%
- Médicaments à SMR faible remboursés à 15%
5-Le petit appareillage et le grand appareillage
Exemples : bandages, attelle, collier cervical, semelles orthopédiques, chaussures thérapeutiques, bas de contention etc…
- Figurer sur la liste des produits et préparations remboursables par les caisses d’Assurance Maladie Obligatoire (AMO),
- Être prescrit sur une ordonnance indépendante de tout autre traitement et précisant la finalité médicale de l’appareillage.
Le grand appareillage:
On appelle « grand appareillage » les véhicules pour handicapés physiques, les prothèses oculaires et faciales et les ortho-prothèses.
Pour être pris en charge, l’appareillage doit:
- Figurer sur la liste des produits et préparations remboursables par les caisses d’Assurance Maladie Obligatoire (AMO),
- Être prescrit par un médecin justifiant d’une des spécialités suivantes :
- Prothèses oculaires et maxillo-faciales : ophtalmologie, chirurgie maxillo-faciale, chirurgie plastique et reconstructrice.
- Podo-orthèses, ortho-prothèses sur mesure : médecine physique et réadaptation fonctionnelle, orthopédie, rhumatologie, neurochirurgie, neurologie, endocrinologie, chirurgie plastique et reconstructrice, chirurgie vasculaire, pédiatrie, dermatologie ou gériatrie. Pour ces trois dernières spécialités, la prise en charge initiale est également subordonnée au rattachement du prescripteur à un établissement de santé.
Votre caisse d’Assurance Maladie Obligatoire (tous régimes confondus), rembourse le grand appareillage à hauteur de 100% de la Base de Remboursement (BR).
Selon la mutuelle souscrite vous pourrez bénéficier d’un forfait complémentaire pour vos petits et grands appareillages.
6-Médecine naturelle
Qu’elle soit appelée médecine douce, médecine alternative, médecine naturelle, il s’agit de la même chose !
La médecine douce est ainsi nommée car elle est peu invasive pour le corps du patient. Les français sont de plus en plus nombreux à y avoir recours. Selon différents sondages, une personne sur deux aurait aujourd’hui recours à la médecine douce.
Sont considérés comme médecine douce :
- L’acupuncture
- La chiropractie
- L’étiopathie
- L’ostéopathie
- La micro-kinésithérapie
- La réflexologie
- Les naturopathes
- L’homéopathie
7-Auxiliaires médicaux
Les auxiliaires médicaux sont des professionnels de la santé répondant à une partie spécifique du Code de la Santé Publique. On distingue notamment parmi eux les infirmiers, les masseurs kinésithérapeutes, les orthophonistes, les orthoptistes, les podologues, les ambulancier etc…
Les auxiliaires médicaux sont classés en trois catégories :
- Les professions de soins (Infirmières, podologue, aide-soignant, etc.)
- Les professions de rééducation (Diététiciens, opticien, kiné, etc.)
- Les professions médico-techniques (Ambulancier, préparateur en pharmacie, etc.)
Ces soins sont pris en charge par la Sécurité Sociale à hauteur de 60% du tarif de convention (TC), s’ils ont été prescrits par un médecin. En cas de consultations, assurez-vous donc que votre mutuelle rembourse au moins à hauteur de 100% TC pour couvrir les 40% restants.
8-Analyses médicales
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9-Radiologie
Un examen radiologique peut être pris en charge, si il a été prescrit par un médecin. Le remboursement de ces actes par l’Assurance Maladie est de 70% du Tarif de convention (TC). Donc pour ne pas avoir de reste à charge il sera nécessaire de souscrire à une mutuelle. Cependant soyez vigilant car des dépassements d’honoraires sont assez courants dans ce secteur. Demandez donc au préalable le coût de l’examen et si l’établissement pratique des dépassements d’honoraires.
10-Les dépassements d'honoraires
Les dépassements d’honoraires correspondent aux honoraires facturés par un médecin au-delà du tarif conventionné.
L’assurance maladie fixe un tarif qui sert de base de remboursement pour les consultations ou tout autre acte médical. Le montant des dépassements d’honoraires peuvent varier en fonction du secteur d’appartenance du médecin. Ces honoraires ne sont pas remboursés par l’assurance maladie. Il sera donc nécessaire de souscrire à une mutuelle pour obtenir un remboursement total ou partiel des dépassements.
11- Le DPTAM c'est quoi ?
DPTAM signifie Dispositif de Pratique Tarifaire Maîtrisé.
Il s’agit d’un dispositif mis en place par l’Assurance Maladie dans le but de limiter les dépassements d’honoraires pratiqués par les médecins de secteur 2 (honoraires libres)
Appelé d’abord Contrat d’Accès aux Soins (CAS), puis OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée), il est dorénavant baptisé DPTAM.
Sachez que votre complémentaire santé, s’il est est dite “responsable” (et il y a de fortes chances pour qu’elle le soit), a l’obligation de limiter la prise en charge des honoraires à 200% du tarif de Sécurité Sociale si le médecin n’a pas adhéré au DPTAM.
Il existe également des contrats dit « non-responsable » permettant de ne pas être plafonné à 200% de remboursement sur les dépassements d’honoraires si votre praticien n’est pas signataire la convention DPTAM.
- 09 87 40 80 61
- contact@cabinetpierregeorges.fr
- 1, place du foirail 65000 Tarbes
