Hospitalisation : Remboursement des soins, dépassements d’honoraires, chambre individuelle 

Les coûts d’un séjour hospitalité varient énormément en fonction du type d’établissement (hôpital ou clinique), de la nature de vos soins et du service dans lequel vous serez pris en charge. La sécurité sociale ou assurance Maladie ne prend pas en charge en totalité les frais liés à une hospitalisation sauf cas particuliers. Il est donc primordiale de souscrire à une complémentaire santé ou mutuelle santé.

Sommaire

1-La prise en charges des frais hospitalier par la sécurité sociale

Si vous êtes hospitalisé dans un établissement public ou une clinique privée conventionnée, l’Assurance Maladie ou sécurité sociale rembourse vos frais d’hospitalisation à 80 % sauf quelques cas particuliers permettant une prise en charge à 100% (voir article 2).

A noter : La sécurité sociale ne prend pas en charge : le forfait journalier hospitalité, les dépassement d’honoraires et le frais dits de confort. Si vous choisissez une clinique privée non conventionnée, les frais restant à votre charge seront plus importants.

2-Les cas permettant une prise en charge à 100% par la sécurité sociale

 

Vos frais d’hospitalisation seront intégralement remboursés si vous êtes dans l’une des situations suivantes :

  • vous êtes hospitalisé(e) pour un acte thérapeutique ou diagnostique d’un coefficient supérieur ou égal à 60, ou d’un tarif égal ou supérieur à 120 € (mesure instaurée par le décret n° 2011-201 du 21 février 2011, applicable depuis le 1er mars 2011) ;
  • vous êtes hospitalisé(e) plus de trente jours consécutifs (votre prise en charge à 100 % débute alors le trente et unième jour) ;
  • vous êtes enceinte et devez être hospitalisée pendant les quatre derniers mois de votre grossesse, pour votre accouchement, ou pendant douze jours après ;
  • pour votre nouveau-né, s’il est hospitalisé dans les trente jours suivant sa naissance ;
  • vous êtes hospitalisé(e) en raison d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle ;
  • vous êtes hospitalisé(e) en raison d’une affection de longue durée ;
  • pour votre enfant mineur, s’il est hospitalisé suite à des sévices sexuels ;
  • vous percevez une rente pour un accident du travail (avec un taux d’incapacité égal ou supérieur à 66,66 %). Vos ayants droit bénéficient eux aussi de cette prise en charge à 100 % ;
  • vous êtes titulaire d’une pension d’invalidité, d’une pension de veuf ou veuve invalide, d’une pension vieillesse qui a remplacé votre pension d’invalidité, ou d’une pension militaire ;
  • vous dépendez du régime d’Alsace-Moselle ;
  • vous bénéficiez de la Complémentaire santé solidaire (ex CMU-C et ACS) ou de l’aide médicale de l’État ;
  • vous êtes victime d’un acte de terrorisme et bénéficiez d’une prise en charge intégrale pour les soins en rapport avec cet évènement dès lors que vous possédez une attestation en cours de validité.

A noter : Quelle que soit votre situation, cette prise en charge à 100 % par l’Assurance Maladie ne s’applique ni au forfait hospitalier, lorsqu’il est dû, ni aux frais pour confort personnel (chambre individuelle, TV, Internet etc…)

3-Les établissement non conventionnés

Les cliniques privées non conventionnées sont peu nombreuses en France. Néanmoins elles pratiquent des tarifs libres, ces derniers sont donc susceptibles d’être élevés.

Si vous choisissez d’effectuer votre séjour dans une clinique non conventionnée, vous devez avancer l’intégralité de la somme nécessaire à l’hospitalisation.

Vous pourrez ensuite solliciter la Sécurité sociale pour obtenir un remboursement (sur la base du tarif en vigueur dans le secteur public) et éventuellement de votre complémentaire santé ou mutuelle.

4-Le forfait journalier hospitalier

Le forfait hospitalier représente la participation financière du patient aux frais d’hébergement et d’entretien entraînés par son hospitalisation. Il est dû pour chaque journée d’hospitalisation (y compris le jour de sortie).

Le montant du forfait hospitalier est fixé par arrêté ministériel. 

Depuis le 1er janvier 2018, il est de :

  • 20 € par jour en hôpital ou en clinique 
  • 15 € par jour dans le service psychiatrique d’un établissement de santé

Le forfait hospitalier n’est pas remboursé par l’Assurance Maladie. 

5-Les dépassements d'honoraires

Certains praticiens consultés dans le cadre d’une hospitalisation ou lors d’une intervention chirurgicale peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires.

Même dans des hôpitaux publics, on peut en effet trouver des chirurgiens du secteur 2, dont les honoraires sont fixés librement.

L’établissement a toutefois l’obligation de vous en informer au préalable, et vous avez la liberté de refuser.

En cas d’accord, les dépassements d’honoraires resteront à votre charge (sauf si votre mutuelle en assure la prise en charge). Pour connaitre le montant de cette prise en charge il conviendra d’adresser le devis détaillé à votre assureur ou mutuelle.

6- La chambre individuelle

Les frais pour chambre individuelle peuvent varier énormément d’un type d’établissement à l’autre. Certaines cliniques non conventionnée peuvent pratiquer des tarif exorbitant. La sécurité sociale ne prenant pas en charges les frais de chambre individuelle, il conviendra donc de sourire à une mutuelle prenant en charge ces frais si vous voulez être remboursé.

A noter : La télévision, le téléphone et internet ne sont pas pris en charge pas la sécurité sociale. Si vous souhaitez en bénéficier, les frais vous seront facturés en fin d’hospitalisation. Néanmoins certaines mutuelles prévoient des forfaits complémentaires pour pallier à ces frais.

7-Les frais dit de confort lors d'une hospitalisation

Lors d’une hospitalisation à l’hôpital ou en clinique, certaines options dites de confort vous seront proposées. Par exemple la possibilité de bénéficier d’une chambre individuelle, d’un téléphone, d’un poste de télévision, d’une connexion internet ou d’un lit accompagnant.

Ces prestations complémentaires sont facturées en plus du forfait journalier hospitalier. Si vous accordez de l’importance à ces suppléments, vous devrez souscrire à une mutuelle proposant un niveau de garantie suffisamment important pour être remboursé en totalité ou en partie de vos dépenses

8- Ce que prend en charge une mutuelle santé

La sécurité sociale prenant en charge 80% des frais hospitalier, une partie des dépenses reste donc à la charge des patients. 

En fonction du niveau de garantie souscrit votre mutuelle santé pourra intervenir pour:

  • le ticket modérateur (c’est-à-dire les 20% restants après intervention de la sécurité sociale) 
  • le forfait hospitalier journalier 
  • les dépassements d’honoraires médicaux 
  • les suppléments pour confort personnel (chambre individuelle, téléphone, télévision…).

Ces frais supplémentaires d’hospitalisation peuvent être remboursés en partie ou en totalité par une complémentaire santé. Cette prise en charge peut prendre la forme d’un forfait par jour ou un forfait annuel pour chaque bénéficiaire du contrat (assuré principal et ayants-droit).

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